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« Plus fréquente chez les malades du cancer, l’insomnie n’est pas une fatalité »

Date de publication : 3 avril 2023

Delphine Chayet remarque en effet dans Le Figaro : « Fréquents dans la population, les troubles du sommeil le sont encore plus chez les malades du cancer : entre 30% et 60% d’entre eux, selon les études, seraient concernés pendant leur traitement, mais aussi après ».
La journaliste rappelle : « Qu’elle prenne la forme de difficultés à s’endormir, de réveils nocturnes incessants et prolongés ou de longues aubes solitaires, l’insomnie chronique peut mener à un épuisement physique et psychologique. Les répercussions sur le quotidien sont d’autant plus graves que la personne traverse une période de grande vulnérabilité ».
Delphine Chayet relève qu’« il existe bien des thérapies non médicamenteuses efficaces pour réduire la sévérité des troubles du sommeil, et soulager la détresse qui leur est associée. C’est le cas de la thérapie cognitive et comportementale de l’insomnie (TCC) ».
Diane Boinon, psychologue clinicienne à Gustave-Roussy (Villejuif), indique cependant qu’« elle est peu proposée et peu accessible en France. Par manque de psychologues formés à cette approche, il est de toute façon impossible de la proposer à tout le monde ».
Delphine Chayet explique que « la chercheuse teste actuellement auprès de patients atteints d’un cancer une alternative aux consultations en face-à-face. Lancée en février 2022, l’étude Sleep-4-all-2.0 évalue l’efficacité d’un programme en ligne construit sur le modèle d’une TCC associée à un accompagnement personnalisé par téléphone réalisé par un psychologue, plus léger qu’une prise en charge classique ».
« Le traitement dure 6 semaines, renouvelables en cas de besoin. 322 patients ont déjà été inclus dans les trois centres de lutte contre le cancer participant à l’essai. (…) Baptisé Insomnet, le programme est né au Canada en 2005 », précise la journaliste.
Sa conceptrice, Josée Savard, professeur de psychologie à l’université Laval, à Québec, indique qu’« à l’époque, il se présentait sous forme de DVD et de fascicules envoyés par courrier. Tout se passe désormais sur Internet : le patient y trouve chaque semaine une vidéo de 15 minutes et de l’information écrite sur un thème donné, suivies d’un test. Il doit aussi tenir le journal de ses nuits et calculer l’efficacité de son sommeil ».
Delphine Chayet précise que « ce concept mesure le ratio entre le temps passé effectivement à dormir et celui passé au lit. Plus ce score est élevé, plus vous êtes «efficace» dans vos habitudes de sommeil. Les dessins animés conçus par l’équipe québécoise présentent avec un ton léger et pédagogique les principales erreurs dans lesquelles s’enferment souvent les insomniaques ».
Diane Boinon souligne que « le premier pas consiste à différencier les éléments déclencheurs de l’insomnie, comme l’angoisse liée au diagnostic, la douleur ou les bouffées de chaleur nocturnes dues au traitement ».
« Durant la thérapie, (le patient) apprend ainsi à mettre fin aux comportements contreproductifs que tout insomniaque a tendance à adopter, en croyant que cela va le soulager : faire des siestes ou une grasse matinée, se coucher tôt pour «récupérer», regarder son réveil… », continue la journaliste.
Elle poursuit : « L’objectif de la thérapie est d’amener les patients à dédramatiser leurs difficultés pour ne pas les aggraver, et à prendre de la distance. Au Canada, le traitement auto-administré a montré son efficacité : 70% des patients en sortent avec une amélioration significative de leur sommeil ».
Josée Savard observe qu’« ils ne deviendront sûrement pas ce qu’on appelle des bons dormeurs. Mais la thérapie permet de diminuer significativement la sévérité des symptômes, relève. Les oncologues, et surtout les infirmières, sont satisfaits d’avoir autre chose à proposer que des hypnotiques, qui entraînent un risque d’accoutumance ».

« Autisme, hyperactivité : le dépistage précoce est primordial »

Date de publication : 3 avril 2023

Pascale Santi remarque dans Le Monde que « la prévalence des troubles du neurodéveloppement (TND) augmente dans tous les pays depuis une vingtaine d’années, plus particulièrement celle des troubles du spectre autistique (TSA) et du trouble du déficit de l’attention et/ou hyperactivité (TDAH) ».
La journaliste indique ainsi qu’« aux Etats-Unis, 17,8% des enfants étaient affectés de TND durant la période 2015-2017, contre 16,2% dans les années 2009-2011, selon l’étude de Benjamin Zablotsky publiée dans Pediatrics en 2019. Les chiffres sont similaires en France, affirment les cliniciens, mais il n’existe pas d’étude épidémiologique sur le sujet ».
Pascale Santi rappelle que « les TND, qui recouvrent aussi les troubles du développement intellectuel, se caractérisent par un retard de développement et se traduisent par des atteintes sensori-motrices, comportementales, cognitives, pouvant générer des difficultés d’apprentissage, notamment les « dys » (dyslexie, dyscalculie…). Ils apparaissent souvent durant la petite enfance ».
Une note épidémiologique demandée par Claire Compagnon, déléguée interministérielle chargée de la politique publique de l’autisme et des TND, souligne que « les TND constituent un problème majeur de santé publique. Ils entraînent des problèmes fonctionnels précoces, chroniques, et durables, avec un retentissement important sur la famille et la société ».
Pascale Santi ajoute que « selon les chiffres de l’Inserm, les TSA touchent 700.000 personnes, dont 100.000 mineurs. (…) Claire Compagnon a jugé, mardi 28 mars, lors d’un discours à l’Académie de médecine, que «ces données épidémiologiques donnent un peu le vertige» ».
La déléguée interministérielle a observé : « Elles montrent clairement la nécessité et l’importance du travail à conduire en termes de recherche, de prévention et d’accompagnement des personnes. En en faisant en 2018 une priorité, le gouvernement a voulu changer de paradigme. Une enveloppe supplémentaire de 550 millions d’euros a été consacrée à cette cause, notamment la recherche ».
La journaliste relève que « la prise en charge reste toutefois insuffisante ». Claire Compagnon a indiqué que « les associations et des familles témoignent au quotidien de mauvaises pratiques qui perdurent : culpabilisation, diagnostics obsolètes, voire inadéquats, retards de diagnostics et de soins, etc. ».
Pascale Santi poursuit : « L’enjeu du dépistage précoce est essentiel. En 2022, 41.000 enfants ont été repérés et adressés à l’une des 97 plates-formes de coordination et d’orientation (PCO), une augmentation certaine en comparaison des 150 et 6000 enfants détectés respectivement en 2019 et 2020, a précisé Claire Compagnon, pour qui l’un des buts est de déployer ces dispositifs de repérage pour les 7-12 ans ».
Stéphane Marret, chef du service de pédiatrie néonatale au CHU de Rouen, « qui pilote l’une des plates-formes des TND prenant en charge 2500 enfants », confirme : « Il est crucial de repérer le plus tôt possible, si possible avant 3 ans, un écart dans la trajectoire développementale, d’éventuels troubles sensoriels, neurovisuels, du développement, des fonctions motrices, du langage, à une époque où la plasticité cérébrale est forte ».
Il remarque que « ce sont souvent les parents qui observent des difficultés au plan sensoriel, moteur, des comportements particuliers avec des enfants parfois trop calmes ou, au contraire, qui pleurent beaucoup. L’enjeu est de pouvoir mettre en place des interventions précoces ».
Le spécialiste souligne toutefois que « lorsque le médecin traitant (de protection maternelle et infantile, pédiatre ou médecin généraliste) a saisi la plate-forme, le délai est de 6 mois pour traiter le dossier, puis jusqu’à un an pour la prise en charge de l’enfant ».

« Fatigue mentale, stress : comment apprendre au cerveau à relâcher la pression »

Date de publication : 11 avril 2023

Hugo Jalinière relève dans Sciences et Avenir qu’« après la crise sanitaire, il y a de la fatigue dans l’air ! Et c’est notre contrôle cognitif qui trinque. C’est en substance ce qu’on pourrait traduire, sur le plan neurocognitif, de l’enquête menée par l’Ifop et la Fondation Jean-Jaurès pour objectiver « l’impact de la pandémie de Covid-19 sur la motivation et l’état psychologique des individus, leur capacité à effectuer un effort mental, physique ou à résister aux aléas de la vie  » ».
Le journaliste remarque qu’« il s’agit certes d’une enquête d’opinion, mais elle corrobore l’hypothèse d’une fragilisation psychologique et mentale due à la crise sanitaire, au moins chez une partie de la population ».
Il explique que « fin 2022, 30% des sondés déclaraient ainsi être moins motivés qu’avant (37% pour la motivation au travail), 44% avoir de plus en plus de mal à patienter avant d’obtenir quelque chose, ou encore 41% être plus fatigués après un effort physique. Les effets à longue traîne de la « fatigue pandémique » décrite par l’OMS dès novembre 2020 comme une « réponse naturelle et attendue face à une crise de santé publique prolongée  » ».
Hugo Jalinière poursuit : « Crainte de l’infection, isolement, confinements, instabilité chronique du quotidien, injonctions contradictoires… Nombre de psychiatres vont jusqu’à investiguer ce qu’ils nomment « troubles du stress post-pandémique », parce que leurs patients répondent aux critères diagnostiques de troubles du stress post-traumatique (TSPT) ».
Le journaliste note ainsi qu’« en juin 2022, une méta-analyse s’appuyant sur plus de 2000 publications scientifiques concernant l’impact de la pandémie – et non de l’infection – sur la santé mentale a retenu 68 études accréditant cette analogie, les troubles les plus graves touchant en majorité les personnels de santé de première ligne ».
Il observe que « sans aller jusqu’à ce degré de sévérité, durant la crise sanitaire, les fonctions exécutives du cerveau comme la flexibilité mentale, la planification, l’attention, l’inhibition ou la mémoire de travail ont été bousculées, davantage sollicitées, pour nous adapter en permanence au contexte instable. C’est précisément le rôle de ces fonctions du contrôle cognitif. Inversement, les occasions de mettre son cerveau en mode automatique se sont faites plus rares, les automatismes cérébraux n’ayant plus cours ».
Hugo Jalinière évoque notamment les travaux menés par Mathias Pessiglione (Institut du cerveau, Paris) sur « le mécanisme neurobiologique à l’origine d’une fatigue mentale et, donc, d’une baisse d’efficacité des fonctions exécutives, parfois jusqu’à l’épuisement ».
Le chercheur précise : « En conditions normales et lorsque les tâches cognitives sont espacées, il existe un mécanisme spontané d’élimination qui assure une régulation du taux de glutamate. Mais en cas de saturation, cette molécule s’accumule au niveau des synapses – les zones de contact entre deux neurones – et, en trop forte concentration, devient nuisible, empêchant l’activation normale et le bon fonctionnement du cortex préfrontal latéral ».
Le journaliste relève que « ces travaux font écho à une précédente étude de la même équipe parue en 2019 et conduite chez des sportifs de haut niveau, pour mettre en évidence les mécanismes à l’origine du burn-out du sportif. À l’époque, 37 triathlètes avaient été répartis en deux groupes : le premier suivait un entraînement professionnel normal, tandis que le second avait une charge de travail augmentée, jusqu’à 40% de temps d’entraînement supplémentaire les trois dernières semaines de l’expérience ».
« Suivis sur le plan comportemental et par IRM fonctionnelle du cerveau, les sportifs du second groupe présentaient une fatigue cognitive visible dans la réduction d’activité du cortex préfrontal latéral », remarque Hugo Jalinière.
Il note que « la motivation à terminer la course, soit l’endurance cognitive nécessaire pour maintenir un effort de plus en plus difficile, est affaiblie parce que le cortex préfrontal est en surchauffe. Selon l’hypothèse de plus en plus étayée de l’équipe de l’Institut du cerveau, c’est par ce phénomène d’usure neuronale que la fatigue se transforme en épuisement, le fameux burn-out. Jusqu’à perdre tout contrôle, donc ».
« Mais « la neurobiologie sous-jacente à cette fatigue cognitive entre en jeu dès qu’on mobilise un contrôle attentionnel intense et prolongé, c’est-à-dire dans toute activité qui ne peut pas se reposer sur des automatismes déjà bien rodés « . L’une des clés pour exercer au mieux ses capacités de contrôle cognitif est donc d’abord… de savoir lâcher prise aussi souvent que possible ! », continue le journaliste.

« Comment les enfants deviennent accros aux écrans : ce que révèle une vaste étude française »

Date de publication : 12 avril 2023

Nicolas Berrod indique dans Le Parisien qu’« une étude, menée sur plus de 18.000 enfants avant la pandémie de Covid-19, dresse le temps passé par les tout-petits devant les écrans. De nouveaux résultats détaillés doivent permettre de «mieux identifier et cibler» les catégories à risque d’usage excessif ».
Le journaliste explique que selon ce travail qui vient de paraître dans le Bulletin épidémiologique de Santé publique France, « les enfants de 2 ans passent en moyenne 56 minutes par jour devant un écran. Cette durée monte à 1h10 à l’âge de 3 ans et demi et à 1h34 à 5 ans et demi. Soit bien au-delà des recommandations, à savoir «pas d’écran avant 2 ou 3 ans, maximum une heure ensuite» ».
Nicolas Berrod précise que « cette enquête, baptisée Elfe (Étude Longitudinale Française depuis l’Enfance), a été menée sur un panel de plus de 18.000 enfants nés en 2011, soit 1 sur 50 venus au monde cette année-là. Ils ont été suivis de 2013 à 2017, de leurs 2 ans jusqu’à leurs 6 ans. Les parents devaient régulièrement fournir, par téléphone, de nombreuses informations : temps passé devant un écran par leur garçon ou fille, type d’écran (…), différences entre la semaine et le week-end, etc. ».
Jonathan Bernard, chargé de recherche à l’Inserm et auteur principal, remarque que ces résultats dévoilent « la description des temps d’écran (et par type d’écran) jusqu’à 5 ans et demi selon le statut social, l’origine et le statut migratoire des parents, ainsi que les régions françaises ».
Nicolas Berrod retient ainsi : « Le temps d’écran apparaît d’autant plus important que la mère a un faible niveau d’études. Les enfants dont la maman a un niveau collège «passent 45 minutes (à 2 ans) à 1h15 (à 5,5 ans) de plus devant des écrans» que ceux dont la mère a un niveau d’études supérieur ou égal à bac + 5. Le temps d’écran est également plus important si celle-ci est née à l’étranger, surtout en Afrique ».
Le journaliste note que « les enfants regardent relativement peu les écrans en Bretagne (47 minutes, 1h08 et 1h19 à 2, 3,5 et 5,5 ans) mais beaucoup dans les Hauts-de-France (1h04, 1h24 et 1h43 respectivement). Ces différences pourraient s’expliquer par les conditions sociales, le taux de pauvreté étant très élevé dans les Hauts-de-France. Mais ce n’est sans doute pas la seule raison ».
Jonathan Bernard observe : « Nous avons de bonnes raisons de penser, grâce à la littérature scientifique, qu’il pourrait toujours y avoir des écarts, car on observe déjà cela sur d’autres traits de santé, comme le surpoids et l’obésité, l’allaitement maternel, ou la qualité de l’alimentation ».
Le chercheur souligne en outre que « les temps d’écran augmentent avec l’âge de manière identique quel que soit le milieu social, ce qui démontre que les habitudes d’écran s’établissent tôt, dès 2 ans, et qu’il y a ensuite peu d’infléchissements jusqu’à 5 ans et demi ».
Nicolas Berrod conclut que les auteurs « espèrent, avec ces nouvelles données, pouvoir «mieux identifier et cibler les populations à risque d’usage excessif d’écran durant la petite enfance» ».

« Le cortex moteur n’est pas tout à fait celui que l’on croyait »

Date de publication : 20 avril 2023

Soline Roy évoque dans Le Figaro « un drôle de bonhomme, né en 1937 dans la revue Brain et ayant atteint sa maturité 13 ans plus tard, sous la plume d’un neurochirurgien canadien : l’homoncule de Penfield, personnage aux mains et aux lèvres immenses, représente en fonction de leurs tailles et localisations les zones du cortex moteur qui pilotent les mouvements du corps ».
« Ce cortex moteur forme comme un serre-tête allant d’une tempe à l’autre, où seraient successivement manœuvrés, de la tempe au sommet du crâne, la langue, le visage, les doigts, la main, les épaules, le tronc, les jambes et enfin les pieds », explique la journaliste.
Elle indique que « quelque chose avait échappé à Wilder Penfield. Un «détail» débusqué par une équipe de l’université Washington de Saint-Louis, qui publie ses résultats dans Nature. Entre les zones dévolues aux mouvements des pieds, des mains et de la bouche, figurent des régions non dédiées à une partie spécifique du corps, mais hyperconnectées entre elles ainsi qu’à un réseau cérébral dit «cingulo-operculaire», «essentiel pour l’action et le contrôle physiologique, l’éveil, le traitement des erreurs et de la douleur» ».
Soline Roy explique que « ces régions «charnières» forment un second système de contrôle du mouvement activé dès sa planification. Les deux systèmes sont étroitement imbriqués, l’un pilotant des gestes précis (d’un doigt, de la langue…), l’autre contrôlant des mouvements plus globaux. Ce système se met en place très tôt : il n’a pas pu être détecté sur des images réalisées sur des nouveau-nés, mais a été identifié chez un enfant de 11 mois ».
Roselyne Chauvin, chercheuse à l’université Washington et co-auteur, remarque qu’« il va falloir mener des recherches pour savoir comment ce système de coordination globale mature, et combien il participe aux mouvements imprécis et aléatoires du nouveau-né ».
La journaliste poursuit : « Les chercheurs confirment aussi que l’organisation n’est pas linéaire comme le pensait Penfield (une zone pour les orteils, la suivante pour la cheville, puis le genou, puis la hanche…) mais concentrique par zone d’influence (dans la région «pieds et jambes», les orteils sont au centre, entourés de la zone pilotant la cheville, elle-même entourée de celle pilotant les genoux, etc.) ».
Soline Roy note que « l’équipe américaine a travaillé sur des données d’IRM fonctionnelle de haute précision sur 10 participants (pour chacun, 5 heures au repos et 6 heures de tâches expérimentales), permettant de visualiser «l’organisation du cerveau de manière très détaillée», explique (…) Evan Gordon, premier auteur de l’étude ».
Clément Léna, chercheur dans l’équipe neurophysiologie des circuits cérébraux (École normale supérieure), réagit : « On sait depuis Penfield que sa carte est une simplification, mais on n’avait rien de très utile à proposer à la place. C’est un très joli papier, qui permet d’expliquer des choses qui ne rentraient pas dans le schéma de Penfield, par exemple le fait qu’on peut obtenir des mouvements complexes avec des microstimulations ».
Soline Roy remarque : « Attention cependant : la carte proposée dans Nature est elle aussi une simplification du fonctionnement cérébral et si l’existence de ces nouvelles zones intercalées entre celles décrites par Penfield est «indiscutable, leur rôle exact et les différences entre elles restent à préciser», indique Emmanuel Mellet, chercheur à l’Institut des maladies neurodégénératives (CEA-CNRS-université de Bordeaux) ».
Christophe Bernard, neurobiologiste à l’Institut de neurosciences des systèmes (Inserm-université d’Aix-Marseille), observe pour sa part que« les auteurs évoquent une causalité entre l’activation de ces régions intermédiaires et la planification de l’action. Mais ils ne le démontrent pas du tout ! ».
« L’IRM fonctionnelle, c’est une vision réductionniste. On sait que l’information est en réalité très distribuée dans le cerveau. Des travaux publiés dans Nature en 2019 ont par exemple montré, avec l’enregistrement direct par des électrodes de 30.000 neurones de souris, que dans la planification d’une tâche visuelle simple plus de 60% du cerveau était impliqué ! », relève le chercheur.
Roselyne Chauvin note quant à elle que cette découverte « ouvre des questions sur la façon dont le système se met en place et s’est spécialisé par rapport aux besoins moteurs d’une espèce à l’autre ».

« Vous souffrez d’apnée du sommeil ? Attention aux troubles cognitifs »

Date de publication : 27 avril 2023

Johanna Amselem indique en effet dans Le Point que « selon une récente étude menée par des chercheurs du Royaume-Uni, d’Allemagne et d’Australie, l’apnée du sommeil pourrait (…) provoquer un déclin cognitif précoce, même chez des patients en bonne santé et non obèses », selon une étude parue dans Frontiers in Sleep.
La Dr Ivana Rosenzweig, neuropsychiatre à la tête du Sleep and Brain Plasticity Center au King’s College de Londres et autrice principale, précise : « Nous montrons un fonctionnement exécutif et une mémoire visuo-spatiale plus faibles et des déficits de vigilance, d’attention soutenue et de contrôle psychomoteur et des impulsions chez les hommes atteints d’AOS. La plupart de ces déficits étaient auparavant attribués à des comorbidités ».
Johanna Amselem explique que « cette étude a été menée auprès d’un groupe de 27 hommes âgés de 35 à 70 ans. Tous souffraient d’apnée du sommeil mais aucun n’avait de comorbidité ».
« Les patients atteints d’apnée du sommeil avaient une vigilance, un fonctionnement exécutif, une mémoire de reconnaissance visuelle à court terme et une reconnaissance sociale et émotionnelle plus faibles que le groupe de contrôle où les hommes ne souffraient pas de ce syndrome », relève la journaliste.
Les auteurs remarquent que « les patients atteints d’AOS léger ont obtenu de meilleurs résultats dans ces domaines que les patients atteints d’AOS sévère, mais moins bons que les témoins ».
Ils ajoutent que « les déficits les plus significatifs… ont été démontrés dans les tests qui évaluent à la fois la capacité d’appariement visuel simultané et la mémoire de reconnaissance visuelle à court terme pour les schémas non verbalisables, les tests de fonctionnement exécutif et le changement d’ensemble attentionnel, la vigilance et le fonctionnement psychomoteur, et enfin, dans la cognition sociale et la reconnaissance des émotions ».
Les auteurs notent que « l’AOS suffit à provoquer ces déficits cognitifs, que des études antérieures avaient attribués aux comorbidités les plus courantes de l’AOS, telles que l’hypertension systémique, les maladies cardiovasculaires et métaboliques et le diabète de type 2 ».
Johanna Amselem remarque enfin que « pour le moment, compliqué d’établir un lien clair entre l’apnée du sommeil et le déclin cognitif. (…) Les chercheurs suggèrent que les déficits cognitifs sont la conséquence d’une faible teneur intermittente en oxygène et à une teneur élevée en dioxyde de carbone dans le sang, à des modifications du flux sanguin vers le cerveau, à la fragmentation du sommeil et à la neuroinflammation de ces patients ».

« Le gouvernement réfléchit à « encourager » et « accompagner » le congé menstruel »

Date de publication : 28 avril 2023

Marlène Thomas remarque en effet dans Libération : « Le débat agite les milieux féministes depuis quelques années : faut-il ou non mettre en place un congé menstruel en France ? La Première ministre (…) a relancé la réflexion ».
« Interrogée sur une possible généralisation du congé menstruel, récemment votée en Espagne, Elisabeth Borne se montre prudente, sans doute consciente qu’elle avance sur un terrain glissant. Elle a commencé par insister sur la nécessité de «faire attention aux mots» car «quand on a des femmes qui tous les mois souffrent», comme dans le cas de l’endométriose (…), «on n’est pas en train de parler de congés». Un écho au lancement en janvier d’une stratégie nationale de lutte contre l’endométriose, avec un programme de recherche doté de plusieurs millions d’euros », remarque la journaliste.
Elle note que « selon un sondage Ifop publié en octobre 2022, 65% des femmes en activité salariée ont déjà été confrontées «à des difficultés liées à leurs règles au travail», 53% des salariées déclarant avoir des règles douloureuses et 35% déclarant que leurs douleurs menstruelles ont un impact négatif sur leur travail. Celles qui souffrent d’endométriose «ne doivent pas se résigner à avoir mal, il faut aller voir un médecin parce que ça peut être une maladie» et «dans ce cas-là, il y a des traitements et on peut avoir des arrêts de travail», a insisté Elisabeth Borne ».
Marlène Thomas observe qu’Elisabeth Borne « n’exclut pas la voie législative. «On est en train de regarder le dispositif», a fait valoir la Première ministre. (…) Sans surprise, les employeurs freinent des quatre fers. La Confédération des petites et moyennes entreprises craint une «désorganisation» et le Medef fait valoir qu’une telle mesure «renverrait l’image que les femmes ne peuvent pas occuper les mêmes postes que les hommes» ».
La journaliste relève qu’« un certain nombre de collectifs féministes (…) expriment les mêmes inquiétudes. Pour eux, le congé menstruel serait une fausse bonne idée, attrayante à première vue, mais risquant d’avoir des effets de bord délétères. Les militantes pointent un risque de discrimination supplémentaire notamment à l’embauche ou un renforcement des inégalités salariales ».